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"Soziale Arbeit mit Verrückten" von Frank Wilde

4. Soziale Arbeit in der Psychiatrie

4.1. Einführung

4.2. Die „Offene (Irren-)Fürsorge

4.3. Die Funktion Sozialer Arbeit in der Psychiatrie

4.4. Interview mit L.Schulze-Steinamnn

4.5. Die Zuständigkeit und Kompetenz Sozialer Arbeit

4.6. Soziale Arbeit in der Psychiatrie ?

4. Soziale Arbeit in der Psychiatrie

4.1. Eine Einführung

Soziale Arbeit ist heute zu einem wichtigen Bestandteil der psychiatrischen Versorgung geworden. Ihre Bedeutung gewann sie in der Psychiatrie-Reform der letzten Jahrzehnte. Die alte "Verwahrpsychiatrie" galt als unmenschliche und damit unhaltbare Institution. Das Ziel, die Großkrankenhäuser aufzulösen und durch ein gemeindenahes Versorgungssystem zu ersetzen, hat die Reform nicht erreicht. Im Gegenteil: Die Kliniken haben sich modernisiert und gehen gestärkt aus dem Modernisierunsprogramm hervor (Keupp 1995, 489). Diese Entwicklung war jedoch nur durch die Beteiligung nichtmedizinischer Berufsgruppen, vor allem Sozialarbeiter, möglich. Für die große Zahl der sogenannten "chronisch psychisch Kranken", deren "Verwahrung" die psychiatrischen Anstalten am stärksten 1 von normalen Krankenhäusern unterschied, wurden Heime geschaffen, in denen Sozialarbeiter die Arbeit übernahmen. Ebenso in dem großen Bereich der Vor- und Nachsorge: betreutes Wohnen, Tagesstätten, Übergangswohnheime, geschütztes Arbeiten, Beratung, Krisenintervention,...

Ich will die Problematik, die ich in diesem Kapitel besprechen will, zuerst an einem Rückblick verdeutlichen.

4.2. Die offene Fürsorge 2

Die Überlegungen der Gemeindepsychiatrie sind so neu nicht. Sie entstanden gleichzeitig mit dem Beginn einer sich als Wissenschaft verstehenden Psychiatrie. Während zu Beginn des 19.Jahrhunderts die "Übernahme" der Irren zu einer ganzen neuen Reihe von Anstaltsgründungen führte (zwischen 1800 und 1860 gab es 90 Neugründungen) und als ideale Lage vor allem eine abgelegene ländliche Idylle galt, in der (aus romatischer Perspektive) der Irre als wichtigstes Behandlungsmittel Ruhe und Ausgeglichenheit finden sollte, erkannten Anstaltsleiter wie z.B. W. Griesinger oder C.F. Roller in der zweiten Hälfte des Jahrhunderts, daß "...es notwendig war, nicht alle Bindungen nach draußen abzubrechen, sondern zumindest für einzelne geheilte oder gebesserte Kranke eine tragfähige Brücke in das Leben der Gemeinschaft zu erhalten" (Haselbeck 1985). Es entstanden "Irrenhilfsvereine" (in der Regel von aktiven Psychiatern gegründet und verwaltet), die die entlassenen Irren bei der Wohnungs-und Arbeitssuche betreuten. Und es entwickelte sich eine "Familienpflege", d.h. Irre wurden in fremden Familien gegen Vergütung untergebracht 3. Dieses waren die zaghaften Anfänge psychiatrischer Sozialarbeit geleistet von Psychiatern.

Zu Beginn des 20.Jahrhunderts machte der sprunghafte Anstieg der Patientenzahlen (von 1880 bis 1919 in Preußen um 400%; Bevölkerungszuwachs von 48%), der zu einer chaotischen Überfüllung der Anstalten führte, als auch die damit verbundenen gewaltigen Kosten der Anstalten, eine effizientere Irrenbehandlung nötig. Es etablierte sich die "Offene (Irren-) Fürsorge", die in den zwanziger Jahren in einem Umfang erreichte, "dem wir uns erst langsam wieder annähern" (Haselbeck 1985, 172). Die sozialarbeiterischen Aufgaben hatten zwei Funktionen (Hildebrandt 1988):
1.) Integration: Sicherung der Wohnungen bei Einlieferung bzw. Vermittlung von Wohnungen bei der Entlassung; Vermittlung von Arbeitsplätzen; Sicherung der Lebensgrundlage für die Familien während der Unterbringung; Hilfe für die Familien nach der Entlassung bei der Regelung des Alltags.
2.) Kontrolle: Überprüfung der Krankengeschichte; Anlegung von Karteien über nichtasyliierte, psychisch auffällige Menschen, Schutz der "Gemeinschaft" vor den Handlungen der außerhalb von Anstalten lebenden "Irren".
Für Psychiater bestand ein großes Interesse an den Langzeitverläufen der Kranken, die sich mit Hilfe der "Offenen Fürsorge" gut dokumentieren ließen. Vor allem Vererbungsforscher nutzten diese Möglichkeit zur Untersuchung an Familien.

Einer der bedeutensten Vertreter der "Offenen (Irren-) Fürsorge" Gustav Kolb formuliert die "allgemeinen und besonderen Gründe für die Einrichtung der Fürsorge" 1927 folgendermaßen:

"Es ist die Selbsterhaltungspflicht des Staates, seine geistig minderwertigen Bewohner allmählich durch eine offene psychiatrische Fürsorge zu registrieren, um zu verhüten, daß diese Elemente besonders in einer neuen Umgebung in schweren Stunden einen Einfluß gewinnen, der nach ihrer geistigen Struktur fast ausnahmslos ein schädlicher sein muß, ein verhängnisvoller werden kann." (Pötzel 1995, 40)

Hildebrandt kommt nach einer Betrachtung der praktischen Realisierung der "Offenen Für-sorge" zu dem Schluß, "...daß sie von Anfang an faktisch eher ein Instrumentarium zur Rationalisierung der Anstalt (im Sinne einer arbeitsteiligen Reduzierung der organisatori-schen Probleme der ärztlichen Tätigkeit) gewesen ist als ein eigenständiger Bereich sozialpsychiatrischer Tätigkeit"(1988, 39). Sie ermöglichte der Psychiatrie somit, die Irrenbehandlung in traditioneller Form weiterzuführen, weder medizinischen Krankheitsbegriff noch Anstaltsunterbringung in Frage zu stellen, indem sie diese praktikabler und effizienter machte - sowohl in Hinsicht auf ökonomische Belange, als auch in Bezug auf die psychiatrische Forschung.

Auf welch konsequente Weise dieses die folgenden Jahre durchgeführt wurde ist bekannt. Ich will darauf nicht weiter eingehen. Entscheidend ist die Frage welche Rolle Soziale Arbeit heute im psychiatrischen Versorgungssystem einnimmt. Kann sie sich heute auf eine eigene Theorie stützen? In welcher Form kann sie sich vom medizinischen Denken abgrenzen? Dient sie auch heute nur als "Instrumentarium zur Rationalisierung der Anstalt"?

4.3. Die Funktion Sozialer Arbeit in der Psychiatrie

"Es gibt heute keinen Bereich der psychiatrischen Versorgung psychisch Kranker und Behinderter mehr, für den nicht die Mitarbeit von Sozialpädagogen und Sozialarbeitern zweckmäßig ist und gefordert wird." Dies stellte der Bericht der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages 1975 fest. Seitdem sind Sozialarbeiter und Sozialpädagogen im außerstationären Bereich zur dominierenden Berufsgruppe geworden. Selbst im stationären Bereich stehen ihnen nach der neuen Psychiatrie-Personalverordnung (1990) fast 50% der Personalbemessung der Ärzte zu (Blanke 1995,176). Sie werden auf Akutstationen ebenso eingesetzt wie im Unterbringungsverfahren. Trotzdem erscheint der Begriff des Sozialarbeiters in psychiatrischen Lehrbüchern nur äußerst selten.

Welche Hilfe erwarten Psychiater von Sozialarbeitern?

"Das Team erwartet vom Sozialarbeiter einerseits die optimale Anwendung der Sozialgesetze (...) sowie Beziehungsaufnahme zu dem Anteil unserer Wirklichkeit, den die verschiedenen Verwaltungen darstellen. Aber darüber hinaus hilft er dem Team und den Patienten, den sozialen Anteil der Welt überhaupt zu verstehen. Wenn der Arzt mit kranken und gesunden Anteilen zu tun hat, dann der Sozialarbeiter mit normalen und abweichenden Anteilen. Er kennt sich darin aus, welche Rand- und Problemgruppen es in der Gesellschaft gibt, welche Anpassungs- und Eingliederungsstörungen bestehen und welche sozialen Bedingungen Kränkung und Gesundung bewirken können...Seine "Berufsgefahr" besteht darin, als Sozialtechniker allem und jedem eine soziale Erklärung aufzupressen." (Dörner/Plog 1984, 57)

In der Empfehlung der Expertenkommission 1988 4 heißt es:

"Sozialarbeiter/Sozialpädagogen bringen gerade auch für den gemeindebezogenen, interdisziplinären Versorgungsansatz wichtige Grundvorraussetzungen bereits mit. Sie haben es gelernt ‘ihre Klienten’ in der Vielfältigkeit ihrer sozialen Bezüge wahrzunehmen und in die Interpretation persönlichen Verhaltens problemproduzierende Lebens- und Arbeitsbedingungen miteinzubeziehen. Die Verknüpfung struktureller Bedingungen und psychosozialer Konstellationen ist ein zentraler Bereich in der Beratungstätigkeit des Sozialarbeiters." (zit.n.Terbuyken 1997, 40)

Einerseits sollen Sozialarbeiter demnach optimale Verwaltungsarbeit leisten, andererseits den "hospitalisierten" Berufsgruppen Kontakt zur sozialen Realität der Betroffenen ermöglichen, um zu einer "ganzheitlichen Sichtweise" zu kommen. So die idealtypische Sicht, bei der Soziale Arbeit die eigenen Grundsätze in die Psychiatrie einbringen kann.

Andere Stimmen verdeutlichen, daß Psychiater Sozialarbeiter eher ‘benutzen’, um ihre therapeutischen Ziele besser durchsetzen zu können:
So sollen sie die "Patienten zur Einnahme eines Medikamentes überreden"(Helmchen zit.n.Lehmann 1986, XIV) oder bewirken, daß "die Compliance des Patienten solchermaßen zunimmt, daß er während der Anhörung erklärt, freiwillig in der Klinik zu bleiben, wodurch der "untherapeutische" Zwang entfällt" (Schröder,u.a. 1993, 189). Diese Möglichkeiten hat der Sozialarbeiter deshalb, weil er im Gegensatz zum Arzt "oft als eine Art "stiller Verbündeter" erlebt" (ebd.) wird. Das niedrigere hierarchische Gefälle zwischen Sozialarbeiter und Patient (im Gegensatz zum Arzt - Patient Verhältnis) wird in diesen Fällen ausgenutzt, um die ärztliche Intervention zu ermöglichen bzw. erfolgreicher zu gestalten.

Welchen eigenen Anspruch haben nun SozialarbeiterInnen und wie setzen sie ihn durch? Wie verhalten sie sich zu der in Kapitel 2 und 3 bescchriebenen Problematik?

4.4. Interview mit Lisa Schulze-Steinmann

Lisa Schulze-Steinmann, Dipl.-Sozialarbeiterin, Leiterin der Rehabilitationsstation der Abt. Sozialpsychiatrie in der Medizinischen Hochschule Hannover; bis vor kurzem war sie Leiterin des Sozialtherapeutischen Dienstes im Zentralkrankenhaus Bremen-Ost; vorher Arbeit im betreuten Wohnen in Bremen; Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie(DGSP).

Besitzt die Soziale Arbeit in der Psychiatrie einen eigenen Stellenwert oder wird sie von der medizinischen Profession nur benutzt, um die alte Verwahrpsychiatrie zu verschönern?

"Das glaube ich nicht. Meine Erfahrung ist, daß Sozialarbeit einen ganz eigenen Stellenwert hat. Wenn man von der Position der Sozialarbeit in der Klinik ausgeht, ist diese Position sicher ganz untergeordnet - und zwar der Medizin untergeordnet. Trotzdem haben die SozialarbeiterInnen dort eigene Bereiche und achten da wesentlich mehr auf die Achsen Arbeit, Freizeit, Beziehung; also letztendlich auf den Lebensvollzug und versuchen da Hilfen anzubieten: Hilfen zur Information, Hilfen zur Vernetzung von Diensten, Hilfen zum Zugang von Hilfsangeboten, emotionale Unterstützung, Sicherung des Lebensunterhaltes. Ein wichtiger Schwerpunkt wäre, die Arbeitsachse verstärkt mit einzubeziehen. Das machen viele Sozialarbeiter noch zu wenig... Ich habe nicht den Eindruck, daß die meisten Sozialarbeiter nicht einfach das medizinische Modell akzeptieren oder daß ihr Fokus ist: "Hat der Patient seine Medikamente genommen?"

Aber der sozialarbeiterische Ansatz der Unterstützung unterscheidet sich doch grundlegend von der "Automechanikermentalität" der Medizin (einen Schaden reparieren, um das Objekt wieder funktionsfähig zu machen) ?

Das stimmt, aber ich glaube das läuft parallel. Einerseits die medizinische Behandlung, die in der Regel von neuroleptischer Behandlung ausgeht und Psychotherapie. Auf der anderen Ebene geht es darum Lebensvollzug zu sichern, Lebensmöglichkeiten zu eröffnen oder auch zu stabilisieren; und das macht Sozialarbeit im Grunde parallel zu dieser medizinischen Behandlung. Ob nun mit oder ohne Akzeptanz - an der Stelle können Sozialarbeiter auch relativ autonom arbeiten. Es ist eher so, daß die Ärzte immer stärker in diesen sozialen Bereich hineingehen, z.B. mehr beraten wollen oder mehr Hausbesuche machen wollen... Ich denke man kann sehr wohl Sozialarbeit machen, unabhängig davon, wie man zu der medizinischen oder medikamentösen Behandlung steht. Es ist zwar vielleicht ein wenig dürftig, da kritiklos nebenher zu arbeiten, aber man kann das.

Ich kann die Parallelität nicht erkennen. Soziale Arbeit ist der medizinischen untergeordnet, wird von Ärzten ‘verordnet’ und ist somit Teil der medizinischen Intervention. So lange sie dieser untergeordnet ist, bleibt sie im medizinischen Denken gefangen.

Ich glaube nicht im medizinischen Denken - im medizinischen System. Das ist aber eher gut, denn: Unsere Psychiatrie wäre sehr armselig ohne Soziale Arbeit. Wir haben aber Rahmenbedingungen, die Soteria-Behandlung in Deutschland bisher noch nicht ermöglichen (in Frankfurt/Oder nur unter sehr bestimmten Bedingungen). Deshalb ist es an normalen Krankenhäusern nicht möglich zu sagen, Soziale Arbeit macht Krisenbegleitung ohne Neuroleptika... . Im Rahmen unseres Jobs haben wir keine Möglichkeit eine rundum Versorgung anzubieten. Andererseits gibt es Situationen bei psychisch Kranken, wo es vital sehr bedrohlich und wo es hilfreich und entlastend werden kann, Medikamente zu nehmen. An der Stelle finde ich es nicht falsch, daß eine Sozialarbeiterin das auch anbietet - als eine Möglichkeit. Bei Krisen ist die erste Wahl von Sozialarbeitern aber immer das Gespräch und eine erhöhte Kontaktfrequenz... .

Gegen Hilfe spricht wenig, aber wie läßt sich "Hilfe wider Willen" rechtfertigen? Wie verhält es sich mit der "erzwungenen Freiwilligkeit"?

Ich denke, das was du beschreibst passiert oft. Daß Menschen gezwungenermaßen freiwillig in die Klinik kommen, weil sie wissen, wenn sie das nicht tun, bekommen sie einen Beschluß. Das ist aber sehr schwierig: Wir haben z.B. gerade eine Frau auf der Station, die paranoid ist. Die Frage war Medikamente ja oder nein und wir haben eindeutig gesagt, es gibt keinen Grund sie zwangszubehandeln. Aber diese Frau verläßt relativ verrückt die Station, weil wir denken, daß sie nicht vital bedroht ist. Aber sie wird mit ihren Nachbarn sofort wieder die Probleme haben, die sie vorher auch hatte. Ob ihr Leben sich zur Zeit durch Lebensqualität oder Lebensfreude ausdrückt - weiß ich nicht. Aber ich weiß auch nicht, wie es unter Neuroleptikabehandlung aussehen würde.

Die psychiatrische Theorie vertritt zur Zeit das Vulnerabilitätskonzept ? Ein Konzept, indem genetische, biologische, psychologische und soziale Faktoren für die Entstehung psychischer Krankheit verantwortlich gemacht werden. Welche Aussage macht ein solches Konzept noch, das im Grunde alle möglichen Faktoren einbezieht?

Ich denke, daß es gar nicht alle Aspekte erfaßt. Z.B. werden hauptsächlich Personen aus den unteren sozialen Schichten behandelt: Also fehlen Aspekte wie Zugang zu Chancen, Bildung, materieller Ausstattung, Gesundheitsverhalten, u.a. . Dann der Aspekt des Lernens: z.B. gelernte Hilflosigket oder Einsamkeit. Insofern halte ich das Konzept für unzureichend. Nur wenn man diese Aspekte hinzufügt, würde es natürlich noch multifaktorieller werden. Ich denke es ist aber so. Aus diesen vielen Ursachen kann psychische Krankheit entstehen.

Aber daraus kann doch alles entstehen. Wozu braucht man es dann noch?

Ja, das ist schon richtig. Aber für mich ist dieses Modell gerade die Möglichkeit den Medizinern deutlich zu machen, daß deren Vorstellung von Stoffwechselprozessen im Hirn nicht ausreicht - und das es nicht ausreicht unspezifische Neuroleptika anzuwenden.

Muß man nicht schärfer sagen, daß die medizinische Theorie und Praxis völlig unzureichend ist und daß die einzige Profession, die Menschen mit psychischen Problemen zur Zeit hinreichend betreuen kann, die Soziale Arbeit ist?

Ja. Ich denke das wirklich. Ich glaube, daß die Behandlung bzw. Unterstützung in der falschen Profession liegt. Die Unterstützungsprozesse, die nötig wären, die Rahmenbedingungen, werden unsere Profession so nicht ermöglicht. Die Definitionsmacht hat eine andere Profession, die dafür nicht ausgebildet und nicht geeignet ist. Sie kommt auch aus Lebenszusammenhängen, die Galaxien von denen psychisch Kranker entfernt sind. Um noch einen Bogen zurückzuschlagen: Auch wenn Sozialarbeiter sich in der Psychiatrie in Widersprüche begeben oder wenn sie sich durch ihre Beteiligung an Zwangsmaßnahmen möglicherweise schuldhaft verhalten, sind Sozialarbeiter und Sozialpädagogen die Berufsgruppen, die abends in ihrer Freizeit Vereine gründen, die das Betreute Wohnen unterstützen usw. Es sind erst an zweiter und dritter Reihe Psychiater, die sich an der Stelle aktiv beteiligen.

Welchen Einfluß hatte die Soziale Arbeit auf die Psychiatriereform?

Die Sozialarbeit hatte einen ausgesprochen großen Einfluß auf die Psychiatrie. Gleichermaßen haben sich die Sozialarbeiter ihrerseits aber innerhalb der Psychiatrie überhaupt nicht durchsetzen können. Uns ist es nicht gelungen, uns tatsächlich als Berufsgruppe auch mit einer Definitionsmacht zu etablieren. Die engagierten Sozialpsychiater, die auch in der DGSP sehr stark sind, haben sich im Grunde sehr viele sozialarbeiterische/sozialpädagogische Inhalte auf die Fahnen geschrieben. Das ist natürlich nicht falsch, aber es hat den Stand unserer Berufsgruppe überhaupt nicht unterstützt. Das hat natürlich viel mit den Leuten aus unserer Berufsgruppe zu tun. Wenn man sich auf einer Tagung sagen läßt, daß es egal sei, ob ich im Betreuten Wohnen ein Sozialarbeiter oder eine Hausfrau einstelle und sich das bieten läßt, ist es im Grunde kein Wunder, daß man als Berufsgruppe einen recht geringen Stellenwert hat. Interessant ist, daß Forschungsergebnissen zufolge fachliche Definitionen in unserer Berufsgruppe sehr gleich sind. D.h. bezogen auf bestimmte Sachverhalte kommen Sozialarbeiter zu sehr ähnlichen Einschätzungen.

Was sind nun die besonderen Kompetenzen der Sozialen Arbeit?

Die Fähigkeit zur Beziehungsarbeit und genaue Eischätzungen von Lebenssituationen sollten die elementaren Kompetenzen der SA sein. Sie müssen eine Menge über ihr Klientel wissen, d.h. sozioökonomische Ursachen erfassen und Analysen durchführen können, und ein breites Netz von Hilfsmöglichkeiten auf dem Schirm haben. Sie müssen in der Lage sein, Informationen zu vermitteln und für Menschen, die in Schwierigkeiten stecken, Übergänge gut zu schaffen, ohne dabei narzißtische besetzt zu sein. Vieles ist einfach auch ein managen von sozialen Situationen, von Ressourcen, von Nischen, Ideen entwickeln und viel Zeit und Geduld in der Arbeit zu haben.

Und wie sähe eine ideale Situation aus?

Begleitung und Unterstützung sollte möglichst dort stattfinden, wo der Mensch sich überwiegend aufhält und lebt. Bei einer Betreuung über einen längeren Zeitraum wäre meine ideale Vorstellung, daß man freie arbeitende Teams hat, die den Menschen begleiten, wenn sie z.B. aufgrund einer Krankheit in ein Krisenhaus oder eine Soteria-Behandlung oder in eine psychiatrische Klinik gehen, und ihn dort auch weiter betreuen und unterstützen können - es also keine Brüche in er Beziehungskontinuität mehr gibt. Weiter sollte man die Einrichtung "Heim" nicht mehr nutzen, statt dessen spezielle Hilfsangebote anbieten, wie z.B. dichtere Betreuungsformen. Auch die Idee des "Asyls" ist gerade für die Menschen wichtig, die nicht in der Lage sind eine enge Betreuung auszuhalten. Also erst mal nur die Schutzfunktion eines "Dach überm Kopf" und Essen und jemand kümmert sich ohne bedrängend zu sein - ohne das man am Gruppenprogramm teilnehmen muß. Das alles geht auch ohne Klinik. Trotzdem wird es uns nicht gelingen, die psychiatrischen Klinken aufzulösen.

Selbst in der "idealen" Soteria Situation wird es aber Menschen geben, die die Betreuung nicht wollen und nach allgemeiner Ansicht Selbst- und Fremdgefährdend sind. Wo sind die Grenzen?

Natürlich hat Sozialarbeit Grenzen. Diese liegen aber nicht in der Berufsgruppe oder der Psychiatrie, sondern haben etwas mit dem ethischen Verständnis zu tun. Es ist entscheident, sich darüber klar zu werden, ab wann man einen Handlungsauftrag hat und ab wann man sich enthält. Die Untersuchungen aus der amerikanischen Straßenpsychiatrie machen deutlich, daß psychisch Kranke, die in der Straßenpsychiatrie landen eine Todesrate von 60% haben. Wenn man das zuläßt, ist das eine Form von "Sozialer Euthanasie". Ich bin der Meinung, daß man diesen Menschen Angebote machen muß, so daß sie überleben können: die Grundbedürfnisse, wie die Versorgung mit Lebensmitteln und das bereitstellen einer Unterkunft müssen gesichert werden...

Aber Angebote sind etwas anderes als die gewaltsame Verhinderung eines Suizids ?

Ich denke die Frage des Suizids ist eine subjektive. Ich persönlich kann nicht zulassen, daß sich ein Mensch suizidiert. Ich werde immer etwas tun; es ist für mich immer ein Handlungsauftrag.

Als Sozialarbeiter macht man dies aber berufsmäßig auf der Grundlage von Gesetzen und mit Machtbefugnissen.

Wir haben diese Rahmenbedingungen und ich arbeite in diesem System, aber meine eigenen persönlichen Leitlinien gehen mir darüber hinaus und sind unabhängig von der Stellung im Job.

Verhindert die Psychiatrie Suizide?

Es gibt eine Krise nach der Entlassung. Das kann ein Rückfall sein; es kann auch ein Suizid sein....Ob das nun Folge der Erfahrung einer Psychose oder der Wirkung psychiatrischer Behandlung ist, läßt sich schwer sagen. Ich hab den Eindruck, daß die fundamentale Zerrüttung, die eine Psychose bei einem Menschen auslöst, von der Psychiatrie oft nur mit Flickschusterei begegnet wird, d.h. die Puzzelteile werden ein wenig zusammengesetzt und dann wird der Mensch wieder nach Hause geschickt.
Insgesamt, denke ich, greifen die Hilfen der Psychiatrie am stärksten bei kurzfristigen Krisen. Sobald Hilfen aber in die Versorgung übergehen, in das von uns geschaffene System der Wohnheime, Tagesstätten, usw., wird es schwierig, denn dieses System hat relativ wenig mit Normalität zu tun. In diesem Bereich hat Psychiatrie wenig erreicht.
Psychiatrie Erfahrene berichten aber, daß ihre Psychose nach sieben Tage intensiver Betreuung durchgestanden sein kann. In diesem Bereich kann man sehr viel erreichen.

Welche Perspektiven siehst du für die Zukunft ?

Die psychischen und sozialen Probleme werden in unserer Gesellschaft immer mehr zunehmen. In meiner Ausbildungszeit hab ich mich noch damit beschäftigt was ist, wenn wir allen Leuten erfolgreich helfen und wir am Ende unsren Job auflösen. Zur Zeit ist die Erfahrung, daß wenn wir einen Menschen rehabilitieren stehen zwei neue vor der Tür. Wo immer im Zuge des Sozialabbaus Stellen gestrichen werden, wird es sich gegen das gesellschaftliche Zusammenleben wenden.
Schade ist es, daß es Sozialarbeitern nicht gelingt, mehr an eigenem Profil zu gewinnen und einen stärkeren Berufsverband zu bilden. Wir müßten auch unser gesammtes Studium ändern. Wir werden permanent durch Fremddisziplinen kolonisiert, anstatt von Sozialarbeitern ausgebildet zu werden. Wir bräuchten eine Möglichkeit zu promovieren. Das setzt voraus, daß wir forschen. Wir würden in erster Linie unsere eigenen Arbeitsfelder erforschen und könnten dann auch deutlich machen, wie eminent wichtig unsere Arbeit ist. D.h. Forschung, Dozenten die unser Berufsbild repräsentieren und ein starker Berufsverband, könnten eine Chance gegenüber der Psychiatrie darstellen. Dazu kommt vor allem, daß wir versuchen müssen, die Klinik als komplementär zum System zu erleben und somit einzugrenzen. Das komplementäre System sollte vor allem durch Sozialarbeit bestimmt werden und sich gegen die medizinische Definitionsmacht wehren.
Sozialpolitisch bräuchten wir eine Grundsicherung (höher als Sozialhilfe), die alle Lebensrisiken einbezieht. D.h., daß wir nicht diese fünf bestehenden Leistungssäulen haben, sondern eine einzige Leistungssäule für Lebensrisiken, egal ob wir arbeitslos werden, Sozialhilfeempfänger oder krank. Damit würde das Gezerre zwischen den Leistungsträgern aufhören, bei dem Krankheit fast immer am Anfang steht.

4.5. Die Zuständigkeit und Kompetenz Sozialer Arbeit

"Ich glaube, daß die Behandlung bzw. Unterstützung in der falschen Profession liegt."
Diese Worte Deutschlands "ranghöchster" Sozialarbeiterin (in der Psychiatrie) sind deutlich. Soziale Arbeit sei die Profession, die Menschen mit psychosozialen Problemen am angemessensten helfen kann. Warum ?
Weil Probleme "psychisch Kranker" Menschen letztlich immer soziale sind (Vgl.Jervis 1975, 35). "Psychische Krankheit" läßt sich (wie gezeigt) nicht in medizinischen Parametern ausrücken, sondern nur in einem bestimmten Maß einer Abweichung von einer gesellschaftlich gesetzten Norm.5 Verrückte kommen erst dann mit der Psychiatrie in Kontakt, wenn sie diese nicht zu definierende Grenze überschritten haben. Diese drückt sich meist in einer Abweichung in sozialen Bereichen aus. Sie gehen nicht mehr zur Arbeit, ‘verwahrlosen’ in ihrer Wohnung, werden gekündigt, weil sie die Miete nicht mehr bezahlen, interessieren sich nicht mehr für ihre Freunde, oder wirken abstoßend auf sie, usw. Die entscheidenden Probleme ergeben sich also in den Bereichen Arbeit, Wohnung und Beziehung. Die Frage, ob diese Folge ("soziale Selektion") oder Ursache ("soziale Verursachung") der Verrücktheit sind, bleibt offen. Fest steht, daß Verrückte in dieser Gesellschaft ausgegrenzt werden (auch aus vielen sozialen Einrichtungen) und Opfer von Gewalt sind. Sozialarbeit hat "Probleme der Unterprivilegierung der fehlenden materiellen Ressourcen, also der Armut und der Unterstützung in belastenden, unterprivilegierten, ausgegrenzten Lebensverhältnissen" zum "Gegenstand" (Thiersch 1996). Sie ist somit die "zuständige Profession".

Die Zuständigkeit scheint nur sinnvoll, wenn auch Handlungsmethoden existieren, die Probleme ‘lösbar’ machen. Die klassischen Methoden der sozialen Einzelfallhilfe, sozialen Gruppenarbeit und der sozialen Gemeinwesenarbeit, die angestrebte humanistische Grundhaltung und die alltags- und lebensweltorientierten Interventionen haben längst in der Psychiatrie Einzug gefunden. Besonders in der Gemeindepsychiatrie sind diese Methoden längst integriert. Vom heutigen Standpunkt aus erscheint die gesamte Psychiatriereform als Prozeß der Integration von Konzepten Sozialer Arbeit in die Psychiatrie: Arbeitsbereiche wie z.B. Selbsthilfe, Angehörigenarbeit, Beratung, Tagesstrukturierung, Hilfen zur Arbeit, usw. sind natürlich nicht nur von Sozialarbeitern ‘erfunden’ worden und nicht nur ausschließlich von diesen zu leisten, aber sie finden sich nicht im Stundenplan eines Medizinstudenten.

In dem Bestreben, den Menschen ernst zu nehmen, d.h. seine Aussagen nicht zu deuten, zu" durchleuchten" oder sie als Symptome irgendwelcher Krankheiten zu betrachten, sondern die Selbstbeschreibungen, Ängste und Aggressionen als einzig ‘wahre’ Aussage gelten zu lassen, liegt meines Erachtens die Kompetenz Sozialer Arbeit und die Differenz zu medizinischem und psychologischen Ansätzen:
Der Arzt ist im Team der, "der am besten mit den körperlich kranken Anteilen eines Menschen umgehen kann" (Dörner/Plog 1984, 57). Der Sozialarbeiter dagegen soll "Hilfe zur Selbsthilfe" leisten, so daß der Betroffene "wissen kann, mit welchen Normen in seiner Gruppe er in Konflikt geraten ist und wie er - für sich stimmig - den Konflikt lösen kann" (ebd.).
Sozialer Arbeit betreibt hier Konfliktmanagment, d.h. es geht in ihrer Arbeit um ein Aushandeln von Interessen und den daraus entstehenden Konflikten. Damit betreibt sie keine Individualisierung der Probleme, wie bei der medizinischen und psychologischen Intervention, sondern verdeutlicht dem Betroffenen sein ‘Eingebundensein’ in die Gemeinschaft. Mit der Methode des "Case Managment" ("Unterstützungsmanagment" oder "fallweise Unterstützung") gelingt es ihr das soziale Umfeld des Betroffenen (möglichst) optimal einzubeziehen. Im psychiatrischen Kontext sind dabei besonders die Leitlinien "Kontextualisierung, Normalisierung und Machtzuwachs" (Mosher/Burti 1992) zu beachten. D.h. die durch die "Psychose" bzw. die pychiatrische Intervention zerrissene Lebensgeschichte soll wieder aufgenommen werden und die psychiatrische Versorgung abgelöst werden durch gestärkte eigene Lebensführung.

Nun wird an diesem Punkt eingewendet, daß eine medikamentösen Intervention dem Betroffenen erst wieder die Möglichkeit gibt, seine Außenwelt realistisch einzuschätzen und dann auch dem entsprechend zu handeln. Erst sie schafft einen Zugang zum Betroffenen, so daß sozialarbeiterische bzw. psychotherapeutsche Maßnahmen überhaupt möglich werden. Das Soteria-Projekt tritt den Gegenbeweis an:

Der Soteria-Ansatz beinhaltet eine weitgehend medikamentenfreie Form der intensiven begleitenden Behandlung "schizophrener" Menschen in kleinen überschaubaren therapeutischen Milieus. Er geht zurück auf die Idee der "therapeutischen Gemeinschaft" und wurde in Kalifornien und Bern wissenschaftlich begleitet (Mosher/Burti 1992; Ciompi,u.a. 1992). Dabei zeigte sich, daß "der Einsatz von Medikamenten bei Menschen in psychotischen Krisen weitgehend durch therapeutische Beziehungen i.S. einer intensiven kontinuierlichen Begleitung ersetzt werden kann, daß also die Medikamente nicht eine Krankheit heilen, sondern Menschen ersetzen, die auch ohne Medikation die in psychotischen Menschen innewohnende Kraft zur Rückkehr, quasi zur Gesundung wirksam werden lassen können." (Aderhold 1997, 27) Wesentliches Prinzip der Soteria ist dabei das "Dabeisein" ("Being with"). In den ersten Tagen findet dabei eine 1:1 Betreuung statt, die in erster Linie eine ständige mitmenschliche Begleitung und Stützung ausdrückt. Wesentliches Ziel ist die Beruhigung. 6
Dieses Projekt durchbricht also die "herrschende Meinung", daß Irre nur mit Medikamenten wieder ‘normal’ werden können. Zusätzlich stellt es die Notwendigkeit einer Professionalität in Frage: In Bern waren fast 50% der Helfer Laien. Ausgesucht nach "Motivation, Lebenserfahrung und emphatischen Fähigkeiten im Umgang mit Schizophrenen" (Ciompi,u.a. 1992, 310).

Meiner Ansicht besitzt Soziale Arbeit danach die Voraussetzungen, die gesellschaftlich unterprivilegierte Gruppe der Verrückten in dem Sinne zu betreuen, ihnen ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Mit ihrem ganzheitlichen Arbeitsansatz, ihrer Methodenvielfalt und ihrer lebensortnahen Arbeit hat sie meiner Ansicht nach die besten Möglichkeiten, verrückten Menschen bei ihren Schwierigkeiten zu helfen.

4.6. Soziale Arbeit in der Psychiatrie ?

Meines Erachtens kann Soziale Arbeit, solange sie sich nicht deutlich vom medizinischen Kranheitsbegriff und der darauf gründenden Behandlung mit Psychopharmaka und der Verbindung von Hilfe und Zwang trennnt, nicht den Ansprüchen ihrer Klientel gerecht werden. Solange ein ganz normales Kaffeetrinken als ‘heimtückischer’ Versuch der Professionellen angesehen werden kann, den Betroffenen zur Medikamenteneinnahme zu überreden (Lehmann 1986, 318) oder das Aufsuchen einer Kontakt- und Beratungsstelle mit der Angst verbunden ist, Opfer von Zwangsmaßnahmen zu werden, können sich sozialarbeiterische Grundsätze nicht durchsetzen:
- "Das menschliche Individuum habe Würde, Wert aus sich heraus und sei glaubwürdig.
- Das Individuum habe das Recht, seine Bedürfnisse und die Art ihrer Befriedigung selbst zu bestimmen.
- Jedes Individuum in den westlichen Demokratien habe Chancengleichheit mit den anderen Individuen, die allein durch die Art seiner angeborenen Fähigkeiten begrenzt werde.
- Die angenommenen Werte, Rechte und Chancen des Individuums ständen in Beziehung zu seiner sozialen Verantwortung, die es sich selbst und den Erscheinungsformen von Gesellschaft (z.B. Familie, Betrieb, Ortsgemeinde) gegenüber habe."(Krauß 1996)

Die Soziale Arbeit ermöglicht der medizinischen Psychiatrie ihre Erfolglosigkeit und ihre Gefährlichkeit zu verheimlichen. Sie sollte sich selbstbewußt davon trennen und vielmehr Wert auf die Initiative Betroffener legen.

Anmerkungen

natürlich neben Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung
Im folgenden beziehe ich mich auf die Darstellungen von Haselbeck (1985) und Hildebrandt (1988).
Ein Konzept, das Mosher und Burti heute als Teil der Gemeindepsychiatrie vorschlagen (1992).
Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherpeutisch/psychosomatischen Bereich 1988.
Homosexualität z.B. wurde lange Zeit rechtlich sanktioniert und medizinisch behandelt. Erst mit der letzten Fassung des ICD wurde es als Krankheit gestrichen. Mediziner sind hier nicht zur Überzeugung gekommen, daß es sich um keine Krankheit handele (es wird intensiv weitergeforscht, vor allem im genetischen Bereich), sondern folgten einer gesellschaftlichen Entwicklung, die Homosexualität heute (mit großen Einschränkungen) öffentlich anerkennt (Dilling 1998, 39).
Es erinnert ein bißchen an Conolly, der ja auch alles tat, um eine Erregung des Patienten zu vermeiden; z.B. reichliches und gutes Essen, Lüftung un d Hygiene der Räumlichkeiten, gute Bezahlung der Pfleger, rholung und Unterhaltung, usw. (Fréminville 1980, 64)